La Spasticità fa parte di una delle principali conseguenze post ictus ed un carattere distintivo dell'emiplegia.
La spasticità è un fenomeno che spesso viene identificato nell' "ipertono muscolare". Quando parliamo di Emiplegia e di ictus cerebrale è comunemente condiviso, che la Spasticità e quindi l'ipertono, sia il problema maggiore.
Infatti rappresenta una condizione riflessa dei muscoli difficilmente trattabile dal fisioterapista e difficilmente gestibile dal paziente emiplegico, sia che si tratti di emiplegia destra sia di emiplegia sinistra.
La spasticità è un fenomeno che spesso viene identificato nell' "ipertono muscolare". Quando parliamo di Emiplegia e di ictus cerebrale è comunemente condiviso, che la Spasticità e quindi l'ipertono, sia il problema maggiore.
Infatti rappresenta una condizione riflessa dei muscoli difficilmente trattabile dal fisioterapista e difficilmente gestibile dal paziente emiplegico, sia che si tratti di emiplegia destra sia di emiplegia sinistra.
Questo avveniva fin quando il fenomeno della spasticità venne approfondito e correttamente interpretato. Infatti i risultati degli studi condotti dal Professor C. Perfetti e dalla sua equipe, hanno permesso da tempo di promuovere un approccio terapeutico in grado di poter mettere il paziente emiplegico nelle condizioni di poter apprendere diverse modalità di controllo nei confronti dell'ipertono e della spasticita, attraverso l'attivazione dei processi cognitivi come ad esempio un corretto utilizzo dell' attenzione. Stiamo parlando del "Metodo Perfetti" conosciuto anche come Esercizio Terapeutico Conoscitivo o Riabilitazione Neurocognitiva.
Cos'è la Spasticità?
Definiamo cosa sia la Spasticità e come sia possibile il suo trattamento. Il progresso delle scienze neurocognitive permette di identificare all'interno del complesso fenomeno della spasticita, un insieme di fenomeni e di elementi patologici più facilmente trattabili attraverso l'esercizio terapeutico conoscitivo. In conclusione il fenomeno della spasticità è l'insieme dei seguenti componenti di motilità elementare :
- Reazione Abnorme allo Stiramento
- Abnorme Irradiazione
- Deficit di Reclutamento di Unità Motorie
- Schemi elementari di movimento
Reazione Abnorme allo stiramento
Comprendiamo questo elemento della spasticità attraverso un esempio. Sappiamo che quando picchiamo con un martelletto il nostro ginocchio, questo si muove per riflesso, questo avviene per lo stiramento "veloce" dei recettori muscolari e tendinei, ma nel soggetto emiplegico con spasticità è diverso: il riflesso da stiramento dei recettori, è abnorme ed avviene anche con stiramenti di lieve entità e "lenti".
Comprendiamo questo elemento della spasticità attraverso un esempio. Sappiamo che quando picchiamo con un martelletto il nostro ginocchio, questo si muove per riflesso, questo avviene per lo stiramento "veloce" dei recettori muscolari e tendinei, ma nel soggetto emiplegico con spasticità è diverso: il riflesso da stiramento dei recettori, è abnorme ed avviene anche con stiramenti di lieve entità e "lenti".
Se in seguito ad un trattamento riabilitativo inadeguato, la persona si trova con il braccio piegato al gomito e si prova ad estenderlo manualmente, si otterrà non altro che una risposta riflessa di ulteriore flessione.
Nella valutazione del paziente emiplegico, il dato più rilevante da osservare, non è tanto l'entità della spasticità, ma la capacità del paziente di tenerla sotto controllo.
Infatti, se invece di estendere il gomito senza preparazione chiediamo al paziente di dirigere la sua attenzione sull'articolazione che verrà mossa, in questo caso il gomito, e lo si fa preparare al movimento, utilizzando anche il confronto con il gomito opposto, è possibile verificare una risposta diversa: il gomito infatti, mostrerà delle possibilità diverse di movimento.
Questo è solo un esempio, in realtà tali capacità richiedono una guida terapeutica ben strutturata.
Ma da dove nasce la reattività abnorme allo stiramento?
Consideriamo il controllo dei muscoli come se fosse affidato a "due padroni": uno legato al controllo cosciente, quindi ai processi cognitivi come attenzione memoria apprendimento ed altri, l'altro "padrone" invece di tipo riflesso, che reagisce allo stiramento, attraverso una contrazione contraria alla direzione dello stiramento.
Quando avviene una lesione al cervello come in seguito ad una ischemia cerebrale o emorragia, il padrone corticale (cosciente), perde la capacità di bilanciare l'azione del padrone midollare (riflesso), che prende il sopravvento.
Ricordiamo che per effetto della diaschisi, avviene l'inibizione a carico delle sinapsi. La riabilitazione ha il compito fondamentale di far si che questo processo di competizione vada a favorire il controllo cosciente dell'organizzazione motoria, purtroppo però, troppo spesso una fisioterapia scorretta provvede ad accentuare la spasticità attraverso il rinforzo muscolare.
Nella valutazione del paziente emiplegico, il dato più rilevante da osservare, non è tanto l'entità della spasticità, ma la capacità del paziente di tenerla sotto controllo.
Questo è solo un esempio, in realtà tali capacità richiedono una guida terapeutica ben strutturata.
Ma da dove nasce la reattività abnorme allo stiramento?
Consideriamo il controllo dei muscoli come se fosse affidato a "due padroni": uno legato al controllo cosciente, quindi ai processi cognitivi come attenzione memoria apprendimento ed altri, l'altro "padrone" invece di tipo riflesso, che reagisce allo stiramento, attraverso una contrazione contraria alla direzione dello stiramento.
Quando avviene una lesione al cervello come in seguito ad una ischemia cerebrale o emorragia, il padrone corticale (cosciente), perde la capacità di bilanciare l'azione del padrone midollare (riflesso), che prende il sopravvento.
Ricordiamo che per effetto della diaschisi, avviene l'inibizione a carico delle sinapsi. La riabilitazione ha il compito fondamentale di far si che questo processo di competizione vada a favorire il controllo cosciente dell'organizzazione motoria, purtroppo però, troppo spesso una fisioterapia scorretta provvede ad accentuare la spasticità attraverso il rinforzo muscolare.
Ora desidero portarti l'attenzione su due questioni fondamentali che dovrebbero farci ragionare su alcuni aspetti della riabilitazione e della spasticità.
1) l'ictus è un danno al cervello e limita le sue funzioni cognitive, non è un danno dei muscoli, pertanto il trattamento deve essere rivolto nei confronti del corpo e dei processi cognitivi.
2) La contrazione muscolare è solo uno degli aspetti della organizzazione motoria, alla base del movimento c'è la nostra capacità di elaborarlo attraverso le nostre capacità cognitive, come percezione, attenzione ed apprendimento.
Quindi per recuperare il movimento è necessario recuperare queste facoltà.
Quindi per recuperare il movimento è necessario recuperare queste facoltà.
Il superamento della reattività allo stiramento e della spasticità, permette al riabilitatore di condurre il paziente ad apprendere un movimento sempre più evoluto. Questa spiegazione di uno degli elementi della spasticità, anche se certamente incompleta, serve ad introdurti sulle differenze che offre la terapia neurocognitiva rispetto le altre proposte fisioterapiche.
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Abnorme Irradiazione
Anche questo aspetto della Spasticità lo ritroviamo nel soggetto sano. Infatti l'irradiazione serve per risolvere un problema motorio, quando ad esempio devi sollevare una valigia pesante, anche il braccio opposto parteciperà al movimento.
Questo è un esempio di irradiazione, che nel soggetto sano ha un significato funzionale: serve per svolgere più efficacemente un compito.
Ma cosa accade nel soggetto emiplegico?
A causa dell'irradiazione e dunque della Spasticita, l'attivazione di muscoli diversi da quelli impegnati direttamente nell'azione non sono funzionali all'azione stessa, ma sono sempre gli stessi, quindi non sono variabili.
Spesso la spasticità (l'irradiazione), investe quei muscoli che sono coinvolti negli schemi sinergici patologici, un esempio è quello di flessione del braccio, chiusura della mano, di estensione della gamba e supinazione del piede.
Per questo accade che in seguito ad uno sforzo lieve si manifesta spesso l'attivazione di queste sinergie, anche durante il cammino infatti è possibile notare la flessione del braccio e la chiusura della mano, e la inclinazione del piede verso il bordo esterno tanto da portare alcuni sanitari, a prescrivere alcuni sostegni rigidi detti molle che impediscono tale fenomeno.
Vedremo in seguito, come l'utilizzo di tali ortesi, sia per gli arti superiori che per gli arti inferiori siano non solo inefficaci, bensì dannosi per il paziente, tanto da far aumentare la spasticità ed instaurare la patologia spesso in modo irreversibile.
Anche questo aspetto della spasticità, l'irradiazione, è fortemente suscettibile al trattamento riabilitativo e alle capacità di apprendimento per il controllo di questo fenomeno.
In realtà se la riabilitazione viene effettuata in modo corretto, sin dai primissimi giorni in seguito all'ictus, la spasticità, dovrebbe non comparire o perlomeno essere presente in minima parte.
Schemi elementari
Questo altro elemento della spasticità può essere spiegato attraverso il fenomeno della diaschisi, sappiamo infatti che i primi circuiti neuronali che vengono riattivati in seguito alla lesione sono quelli rappresentati da circuiti semplici, con poche sinapsi.
Un esempio è quello di elevazione dell'anca durante il cammino, quello che viene definito "andatura falciante", questo tipo di movimento rappresenta uno schema semplice di movimento perché stereotipato, in definitiva compare ogni qual volta che il soggetto tende a fare un qualsiasi movimento con l'arto inferiore.
Anche questo aspetto della spasticità deve essere superato dal trattamento riabilitativo, o come abbiamo detto prima, bisognerebbe far si che non compaia affatto, perché l'apprendimento di tali schemi preclude l'apprendimento di nuove e più evolute possibilità di movimento.
Spesso, purtroppo, l'errore che si commette in riabilitazione è quello di potenziare la spasticità e tali schemi elementari di movimento, perché come nel caso dell'elevazione di anca permettono uno spostamento più veloce del paziente, ma quel tipo di spostamento è lontano dal potersi definire cammino di qualità.
Deficit di reclutamento di unità motorie
E' forse uno degli aspetti più evidenti dello specifico patologico del paziente emiplegico e della spasticita, perché fa riferimento alla incapacità di reclutare unità motorie (contrarre i muscoli).
Rappresenta infatti uno degli elementi che in genere il fisioterapista cerca di recuperare per primo attraverso il rinforzo muscolare.
Ma questo tipo di approccio definito muscolare, non premia dal punto di vista del recupero, per il primo motivo fondamentale che l'alterazione del movimento del paziente emiplegico, non nasce da un problema dei muscoli, poi perché la contrazione muscolare rappresenta solo uno degli aspetti della complessa organizzazione motoria, alla base della quale vi è una altrettanta complessa organizzazione dei nostri processi cognitivi.
Pertanto se vogliamo recuperare la possibilità di "contrarre i muscoli" o per meglio dire di organizzare il movimento dobbiamo agire da punto di vista terapeutico sui processi cognitivi, da qui deriva il successo della Riabilitazione Neurocognitiva.
Abnorme Irradiazione
Anche questo aspetto della Spasticità lo ritroviamo nel soggetto sano. Infatti l'irradiazione serve per risolvere un problema motorio, quando ad esempio devi sollevare una valigia pesante, anche il braccio opposto parteciperà al movimento.
Questo è un esempio di irradiazione, che nel soggetto sano ha un significato funzionale: serve per svolgere più efficacemente un compito.
Ma cosa accade nel soggetto emiplegico?
A causa dell'irradiazione e dunque della Spasticita, l'attivazione di muscoli diversi da quelli impegnati direttamente nell'azione non sono funzionali all'azione stessa, ma sono sempre gli stessi, quindi non sono variabili.
Spesso la spasticità (l'irradiazione), investe quei muscoli che sono coinvolti negli schemi sinergici patologici, un esempio è quello di flessione del braccio, chiusura della mano, di estensione della gamba e supinazione del piede.
Per questo accade che in seguito ad uno sforzo lieve si manifesta spesso l'attivazione di queste sinergie, anche durante il cammino infatti è possibile notare la flessione del braccio e la chiusura della mano, e la inclinazione del piede verso il bordo esterno tanto da portare alcuni sanitari, a prescrivere alcuni sostegni rigidi detti molle che impediscono tale fenomeno.
Vedremo in seguito, come l'utilizzo di tali ortesi, sia per gli arti superiori che per gli arti inferiori siano non solo inefficaci, bensì dannosi per il paziente, tanto da far aumentare la spasticità ed instaurare la patologia spesso in modo irreversibile.
Anche questo aspetto della spasticità, l'irradiazione, è fortemente suscettibile al trattamento riabilitativo e alle capacità di apprendimento per il controllo di questo fenomeno.
In realtà se la riabilitazione viene effettuata in modo corretto, sin dai primissimi giorni in seguito all'ictus, la spasticità, dovrebbe non comparire o perlomeno essere presente in minima parte.
Schemi elementari
Questo altro elemento della spasticità può essere spiegato attraverso il fenomeno della diaschisi, sappiamo infatti che i primi circuiti neuronali che vengono riattivati in seguito alla lesione sono quelli rappresentati da circuiti semplici, con poche sinapsi.
Un esempio è quello di elevazione dell'anca durante il cammino, quello che viene definito "andatura falciante", questo tipo di movimento rappresenta uno schema semplice di movimento perché stereotipato, in definitiva compare ogni qual volta che il soggetto tende a fare un qualsiasi movimento con l'arto inferiore.
Anche questo aspetto della spasticità deve essere superato dal trattamento riabilitativo, o come abbiamo detto prima, bisognerebbe far si che non compaia affatto, perché l'apprendimento di tali schemi preclude l'apprendimento di nuove e più evolute possibilità di movimento.
Spesso, purtroppo, l'errore che si commette in riabilitazione è quello di potenziare la spasticità e tali schemi elementari di movimento, perché come nel caso dell'elevazione di anca permettono uno spostamento più veloce del paziente, ma quel tipo di spostamento è lontano dal potersi definire cammino di qualità.
Deficit di reclutamento di unità motorie
E' forse uno degli aspetti più evidenti dello specifico patologico del paziente emiplegico e della spasticita, perché fa riferimento alla incapacità di reclutare unità motorie (contrarre i muscoli).
Rappresenta infatti uno degli elementi che in genere il fisioterapista cerca di recuperare per primo attraverso il rinforzo muscolare.
Ma questo tipo di approccio definito muscolare, non premia dal punto di vista del recupero, per il primo motivo fondamentale che l'alterazione del movimento del paziente emiplegico, non nasce da un problema dei muscoli, poi perché la contrazione muscolare rappresenta solo uno degli aspetti della complessa organizzazione motoria, alla base della quale vi è una altrettanta complessa organizzazione dei nostri processi cognitivi.
Pertanto se vogliamo recuperare la possibilità di "contrarre i muscoli" o per meglio dire di organizzare il movimento dobbiamo agire da punto di vista terapeutico sui processi cognitivi, da qui deriva il successo della Riabilitazione Neurocognitiva.
In conclusione, trattare la spasticità come fenomeno unico, senza considerare tutti gli elementi di cui è composta non permette una corretta interpretazione della patologia e porta purtroppo ad intraprendere trattamenti incoscienti con troppa leggerezza, come il trattamento con botulino, o l'utilizzo di split, molle o altre ortesi che spesso rappresentano un vero e proprio ostacolo al recupero funzionale, potenziando gli elementi patologici come la spasticità e non intervenendo realmente sul vero problema.
Risorse Utili
Libro InteraMente
Nel mio libro InteraMente ho dedicato molte pagine a questo argomento della spasticità e delle capacità del paziente di poter controllare questo aspetto della patologia. Se ti va di approfondire l'argomento lo puoi trovare su Amazon tramite questo link https://www.amazon.it/dp/B08NDRD6HH
10 cose che devi sapere sull'ictus
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Autore
Valerio Sarmati laureato in fisioterapia e in professioni sanitarie della riabilitazione, docente di riabilitazione neurotraumatologica al corso di laurea in fisioterapia della sapienza di Roma e al master in neuroriabilitazione.
