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Attraverso sedute di insegnamento periodiche in studio con Valerio Sarmati.

IO DO IL COMANDO MA LA MANO NON RISPONDE

"IO IL COMANDO LO DO GIUSTO MA È LA MANO CHE NON RISPONDE!"
Probabilmente si tratta della frase più ascoltata da tutti i professionisti che si occupano di riabilitazione post ictus. Spesso accompagnata da una espressione del paziente incredula e sorpresa di come un pezzo del suo corpo non obbedisca a comandi così chiari di movimento impartiti dal proprio cervello. Questa insubordinazione viene vissuta dal paziente come un vero e proprio ammutinamento del proprio corpo che non vuole piegarsi alla volontà superiore del proprio cervello. 
A volte questa rottura con il proprio corpo viene vissuta in modo conflittuale apostrofando la mano con termini coloriti come “questa scema non ne vuole sapere” “ questa str…za non si muove”. 

Lo stesso avviene interpretando le espressione dei pazienti afasici che avviliti dal limite linguistico in modo ancora più concitato è come se volessero dirti, “ io le parole ce le ho proprio qui sulla punta della lingua, ma non escono fuori” 
Sono sicuro che il paziente che legge questo primo paragrafo si sente in pieno accordo e voglio cominciare fin da subito ad analizzare insieme a voi gli aspetti di questo panorama che non può portare a nulla di buono ai fini del recupero, per poi proporre nel corso dell’articolo delle chiavi interpretative più favorevoli al recupero. 

Limiti dell'interpretazione della mente che comanda e del corpo che ubbidisce
Per comprendere a pieno il contenuto di questo articolo dovremmo abbracciare alcune premesse nei confronti dei meccanismi attraverso i quali l’essere umano comprende i fenomeni legati al proprio corpo, il movimento e la propria coscienza. Abbiamo più volte in questo sito fato riferimento al concetto di metafora, non tanto come abbellimento retorico per il nostro linguaggio, ma come vero e proprio strumento attraverso il quale impariamo e comprendiamo i fenomeni del mondo che ci circonda e del nostro mondo interno. 
Lo studioso più autorevole che si occupa di Metafora è George Lakoff professore di scienze cognitive dell’università di Berkeley in California, che introduce il tema nel suo testo metafora e vita quotidiana che invito i lettori più attenti ad approfondire. 
La metafora concettuale è proprio quella che ci consente di comprendere un fenomeno che non conosciamo attraverso il funzionamento di un fenomeno che invece conosciamo. Questo continuo attingere alle nostre conoscenze per comprendere cose nuove avviene ogni giorno ed in ogni campo. 
Proviamo a fare qualche esempio pratico; in molti avrete sentito parlare di servizi “cloud”; il termine stesso che significa nuvola, ci offre già nel suo termine una metafora per farci comprendere il funzionamento di questi servizi. Mettere i dati sulla “nuvola”, su un qualcosa che non è fisicamente nel tuo computer ma che è al di sopra e quindi accessibile anche da altri dispositivi. 
L’idea di nuvola che tutti noi conosciamo ci aiuta a comprendere questa tecnologia in modo più efficace offrendoci un appiglio mentale su cui costruire il nuovo e difficile concetto. 
Se dobbiamo spiegare a un bambino cosa è un pipistrello, qualcuno potrebbe essere portato a dire che è un “topolino con le ali” Quando vediamo un bel mare calmo possiamo dire che è una tavola. Queste sono metafore esplicite e facilmente intercettabili nel parlato comune. 

Ancora più facile trovarsi di fronte ad una metafora quando parliamo con un paziente che ha subito un ictus ed ha visto cambiare le regole del proprio corpo e del movimento. 
Prova nuove sensazioni e l’unico modo per farle comprendere ad un interlocutore che non ha mai provato nulla di simile nella sua esperienza è proprio attraverso una metafora ovvero un campo comune per aiutarlo a comprendere cosa prova intimamente. Ad esempio quando ci parla della sua gamba e ci dice che è “come un tronco” vuole far avvicinare immediatamente l’interlocutore a quello che prova internamente, infatti quando ascoltiamo la parola tronco la nostra mente associa subito gli elementi che possono essere in comune con la gamba del paziente, come la pesantezza, il fatto che non abbia snodi e che sia un pezzo unico. 
Anche quando sento la frase “ è come un elastico che tira” riferendosi al braccio avviene lo stesso processo, proprio di questa ultima metafora ne parlo in questo articolo
Ma ci sono delle metafore che sono molto meno visibili e che ormai sono entrate nella nostra coscienza, le utilizziamo senza nemmeno accorgercene. Sono metafore concettuali annidate ad un livello più profondo della coscienza che determinano il nostro comportamento, ad esempio conosciamo tutti il detto : “tempo è denaro”, ma quello che non è sotto gli occhi di tutti è che non si tratta solo di modi di dire, bensì una cornice entro la quale organizziamo il nostro comportamento nei confronti del tempo e del denaro infatti veniamo pagati a ore, stipuliamo contratti annuali, il tempo lo sprechiamo, lo spendiamo e lo investiamo proprio come facciamo con il denaro. 
Tutto il nostro conoscere è regolato da cornici concettuali come queste ed anche la consapevolezza ed il comportamento che abbiamo nei confronti del nostro corpo-mente e movimento riflette il modo in cui abbiamo incorpato tali metafore. 
Quando ad esempio diciamo una frase apparentemente innocente come questa : 
Io il comando lo do giusto ma è lei che non risponde” 
riferendoci alla mano non stiamo facendo altro che utilizzare per il movimento del nostro corpo una cornice di comportamento che richiama una gerarchia militare, come se il cervello fosse una entità separata e superiore dal resto del corpo che invece rappresenta la parte esecutrice inferiore di rango. 
In questa cornice la mano è una sottoposta del suo superiore comandante il "signor" cervello. Purtroppo una cornice di questo tipo (cervello-comandante; corpo-sottoposto) potrebbe non essere favorevole al recupero del movimento in seguito ad una lesione cerebrale a causa di diverse insidie che celano al suo interno. 


  1. Il comando è possibile che non sia poi così tanto“giusto” come si può pensare 
  2. Il cervello e la mano non sono due enti separati che rispettivamente impartisce e obbedisce agli ordini, ma parti di una stessa ed indivisibile unità integrata 

Il comando che diamo è veramente “Giusto”? 
Come già anticipato non possiamo parlare di un vero e proprio comando, sarebbe invece più corretto parlare di atto comportamentale come lo definisce Pëtr Kuz'mič Anochin, 
che provo a schematizzare in questo modo.

Ancora prima dell'azione visibile si innescano alcuni processi che ne costituiscono la base, come ad esempio una analisi di tutte le informazioni di partenza che ci offrono una panoramica sulla situazione attuale del nostro corpo "sintesi afferente", e solo dopo predisporremo una previsione dello svolgimento e del risultato dell'azione "accettore d'azione" ed in parallelo il programma motorio. Preparare un piano dell'azione ci permette di confrontarlo costantemente con i risultati dell'azione in modo da poter riprogrammare il movimento qualora il risultato non coincida con la previsione. 

 Quello che noi vediamo in seguito ad un ictus chiaramente è il deficit motorio o linguistico, ma quello che non vediamo, è la ripercussione cognitiva, ed è a causa della sua invisibilità che in molti casi è lo stesso fisioterapista a non considerarla. 
Che un ictus danneggi il cervello credo ci trovi tutti d’accordo, e che il cervello sia un organo chiave per l’espressione delle funzioni cognitive immagino anche goda della stessa condivisione… o per lo meno me lo auguro. 
Ne è poi conseguentemente e facilmente intuibile allora come una lesione cerebrale abbia delle necessarie ripercussioni sulle facoltà cognitive. A questo punto già conosco il salto sulla sedia del diretto interessato paziente o del familiare, che sentendo parlare di alterazioni cognitive smette di riconoscersi in questo scritto, sapendo che la memoria è rimasta intatta, “ io non ho problemi cognitivi, ricordo tutti i pin delle carte e le password” , “non mi sento diverso di testa rispetto a prima e sono anche tornato a lavoro”. 
Questo lo so bene, ormai per la vita che faccio la maggiorparte dei miei amici sono diventati proprio i miei pazienti e figuriamoci se pensassi che non ci stanno al 100% con la testa. 
Quando parlo di alterazioni cognitive parlo di aspetti più sottili e più difficili da individuare, sono quelle abilità che ci permettono di muovere il nostro corpo ed interagire con l’ambiente. 

La memoria non è solo la memoria dei pin, o delle date di ricorrenze, anniversari od orari in cui prendere la medicina; c’è anche una memoria legata alle sensazioni del corpo, quella che ci permette di apprendere nuovi movimenti e nuove performance ed è proprio quella che dovremmo valutare in seguito ad un ictus. 

Anche nel caso dell’attenzione, che è uno dei processi cognitivi di cui sempre parliamo, questa non è sempre sovrapponibile alla concentrazione o alla lucidità, ha delle sfumature che ci permettono di poterla dividere su più parti del nostro corpo contemporaneamente, di saperla spostare agilmente da un aspetto del nostro corpo ad un altro e soprattutto di saperla dirigere alla parte del corpo o all’informazione più rilevante durante una certa azione. 

Quello che nello schema del comportamento di Anochin veniva chiamato “accettore d’azione” oggi viene solo in parte identificato dalla comunità scientifica come Immagine motoria, ovvero l’abilità di saper costruire una previsione del movimento, che contenga le caratteristiche spaziali e percettive del movimento stesso in modo da aiutarci a trovarci sempre preparati durante il movimento. 

La percezione stessa in seguito ad un ictus può essere alterata anche se non sempre se ne ha una coscienza totale del fenomeno. Quando visito un paziente per la prima volta chiedo sempre : 
E la sensibilità come va?” spesso le risposte sono: 
 “Va bene, va bene, quando mi tocco sento” oppure 
 “Mi hanno fatto le prove della sensibilità e sento” a quel punto procedo con un paio di test semplici e rispondo: 
 “Allora se ti chiedessi di chiudere gli occhi e poi ti muovessi un dito della mano, tu sapresti dirmi quale è ?” 

Molte volte accade che ci siano errori nella risposta del dito durante l’esecuzione o quanto meno un tempo di risposta superiore alla media. La percezione del corpo è qualcosa di più profondo rispetto a quello che possiamo valutare con le prove classiche della sensibilità che vengono fatte pungendo il paziente con un oggetto appuntito o chiedendo se sente quando gli passiamo sulla pelle una spazzola. Un altra prova che può aiutarci a far emergere alcuni disturbi di percezione è quella del movimento a specchio, ovvero sempre ad occhi chiusi guidiamo il braccio plegico del paziente in una posizione muovendogli contemporaneamente la spalla, il gomito ed il polso e chiedendogli di fare l’esatta copia con l’arto sano; in questa circostanza possiamo vedere gli errori di valutazione della direzione e dell’ampiezza dei movimenti. 

Ricapitolando
Se quello che noi identifichiamo come comando motorio è in realtà un atto complesso dove partecipano tutte queste funzioni cognitive, e se queste abilità cognitive in diversa misura hanno subito delle alterazioni, allora ne consegue che lo stesso comando motorio non può essere paragonabile a quello che potevamo generare prima della lesione. 

Nonostante quanto detto possa sembrare ragionevole però c’è un fatto che ci porta ancora a dubitare che il comando non sia alterato, infatti in seguito ad un ictus con tutta probabilità abbiamo una difficoltà motoria (emiplegia) di un solo lato del corpo, mentre il lato opposto quello sano lo muoviamo perfettamente, anzi possiamo dire che in alcune circostanze diventiamo anche più abili visto che siamo costretti ad utilizzarlo il doppio a causa dell’inabilità dell'altro. 

A tal proposito c’è un video che vorrei tu vedessi, in modo da mettere per lo meno in discussione questo fatto che il comando è buono visto che ancora riesce ad essere efficace per la gestione del lato sano. È un video fatto per valutare il problema dell’aprassia di una mia paziente emiplegica destra e che uso anche il primo giorno di lezione ai ragazzi del secondo anno di fisioterapia per introdurre il concetto di processi cognitivi e movimento. 


A questa mia paziente, se le dai un piatto di minestra ed un cucchiaio mangia da sola, si versa l’acqua e la beve con la mano sinistra, ma come hai visto nel video se deve svolgere delle attività nuove e specifiche come quelle che proponevo nel test andava in confusione. A questo punto, l’obiezione potrebbe ridursi allora ai soli casi di emiplegia sinistra dove non ci sono evidenti disturbi aprassia e del linguaggio. In effetti in questo caso l’alterazione della gestione motoria del lato “sano” è ancora più difficile da intercettare. 

Quando con i miei pazienti cerco di rimodellare questo comportamento derivato dall’idea che il cervello impartisca comandi e che il corpo esegua, faccio questa piccola prova anche solo per insinuare un ragionevole dubbio, lo aiuto a sedersi sul tavolo in modo che le gambe possano ciondolare per gravità visto che i piedi non toccano il suolo, allora sollevo il piede sano estendendo il ginocchio, gli chiedo di rilassarsi completamente e che da un momento all’altro lascerò il piede oscillare indietro e che questa oscillazione non deve incontrare alcuna resistenza o aiuto da parte sua, deve oscillare come un pendolo e fermarsi per inerzia da solo. Il risultato è sempre che il paziente non riesce giocare con la gravità e lasciarsi completamente andare: o interrompe l’oscillazione o la conduce. 
Anche questa attività ha bisogno di un comando motorio, certo apparentemente insolito perché richiediamo di privare della forza un arto e non di caricarla, ma si tratta pur sempre di un atto motorio intenzionale. Consideriamo quello che succede nel cammino, il nostro è un vero e proprio giocare con le leggi della gravità, imprimendo movimento e lasciando opportunamente il nostro corpo abbandonarsi all’oscillazione offerta da inerzia e gravità, mi riferisco in modo più ovvio ed evidente all’oscillazione delle gambe e delle braccia. 

Pensate al contrario se il nostro cammino vedesse che ogni parte del nostro corpo invece di sfruttare inerzia e gravità fosse costantemente condotta e spinta, perderemmo tutta l’economia di questa meravigliosa funzione, e la stancabilità e la disarmonia nel passo sono proprio aspetti lamentati dal paziente emiplegico e ragionando insieme possiamo attribuirle non solo alle difficoltà motorie del lato plegico. 

Per concludere se il nostro comando motorio ha subito delle alterazioni anche nella gestione del lato sano, possiamo immaginare come lo stesso comando su un lato del corpo dove invece sono cambiate le regole possa non sortire l’effetto desiderato. 

Il pericolo della metafora mente-comandante e corpo-sottoposto 
Devo dire che il compito precedente di far nascere il ragionevole dubbio che il comando motorio che impartiamo dopo un ictus non sia proprio giusto come pensiamo, è molto più semplice di questo che affronterò nel seguente paragrafo. 

Stiamo parlando infatti di un concetto, quello della distinzione tra mente e corpo e le loro differenti posizioni in una scala gerarchica, che non è solo radicato, ma a tutti gli effetti “incorpato” per utilizzare un termine caro agli studiosi che si occupano del tema della metafora. 
Il rapporto tra mente e corpo ha attratto pensatori di tutto il mondo e di tutte le epoche, pensiamo a Cartesio con la sua “Res cogitans” e “Res Extensa”, riferendosi “all’entità pensante” e “all’entità materiale” del corpo, individuando quindi tra le due una separazione. 
C’è un libro di Antonio Damasio intitolato “L’errore di Cartesio” dove viene affrontato questo tema e l’evoluzione dell’interpretazione di questa che in realtà sembra essere una unità inscindibile dove uno dei due elementi non può esistere senza l’altro. 
Visto che ho citato questo libro non posso però tacere su una piccola ingiustizia nei confronti di Cartesio, infatti nonostante il testo di Damasio sia molto interessante, di lettura gradevole e scorrevole e ne consigli la lettura, non posso fare a meno di sottolineare che se oggi possiamo parlare di unità integrata è proprio anche grazie a lui che ha avuto questo salto intuitivo ed ha permesso di comprendere meglio il rapporto tra corpo e cervello, per non dimenticarsi poi che in quel periodo storico essere un pensatore era la missione più pericolosa al mondo e potevi essere additato come eretico ed essere messo al rogo per molto meno.

Prima di approfondire il motivo del limite di interpretare il nostro essere come un insieme parti che abbiano un diverso ruolo gerarchico vorrei mettere sotto i riflettori della coscienza anche altre metafore concettuali su cui poggiamo la nostra comprensione del corpo e mi sto riferendo a cervello-centralina e corpo-macchina ed anche alla più sofisticata mente-software e corpo-hardware ( ahimè spesso siamo noi stessi addetti ai lavori che proponiamo queste metafore per spiegarci e non ci rendiamo conto di trincerare ancor di più i nostri pazienti dentro queste cornici sfavorevoli).

Come possiamo intuire queste metafore condividono gran parte di uno stesso panorama che vede nel cervello e nella mente la parte nobile al di sopra del corpo mero esecutore al servizio del cervello padrone e soggetto ai severi rimproveri nel momento in cui si sottrae alle sue funzioni esecutive 
“è questa stro..nza che non vuole muoversi”
Addirittura ci riferiamo al corpo in terza persona come se fosse al di fuori di noi, ma questo credo sia normale in quanto tendiamo a comprendere le relazioni tra le cose nel modo in cui comprendiamo le relazioni tra le persone. 

Proviamo allora per un attimo ad assecondare questa tendenza ad antropomorfizzare le regole del nostro essere e capire cosa succederebbe davvero se un cervello capo si trovasse nella condizione di ordinare qualcosa al suo sottogrado corpo e che quest’ultimo non ascolti e non porti a termine tali ordini. 
Qualsiasi superiore nel nostro immaginario non farà altro che ripetere l’ordine, ma stavolta con più veemenza fino a gridare e punire il suo insubordinato stile sergente Hartman di “Nato per uccidere” e portato su cellulosa da Stanley Kubrick con “Full metal jacket”. 

Rivedo con piacere insieme a voi una pillola di questo film, in modo da vedere come rischia di essere per il nostro corpo il rapporto gerarchico mente-corpo. Senza fare spoiler per chi non ha visto il film potete immaginare che un rapporto di questo tipo non porti ad una collaborazione fruttuosa… 



Riportiamo questa relazione sovrano-suddito al caso di emiplegia, dove con tutta probabilità il nostro arto plegico presenta ipertono ed irradiazione, il comando proveniente dai piani alti e identificato in impulso motorio, nel caso non venisse ascoltato dalla sala macchina, verrà semplicemente amplificato in termini di intensità e di sforzo, non facendo altro che irrigidire di più l’arto e riducendo ulteriormente le sue capacità di rispondere efficacemente ad ulteriori comandi. L’esito finale ovviamente è il conflitto e l’esclusione fino a volte ad un vero e proprio lutto del corpo. 

Ci sono pazienti che spesso volendo imparare come generare un comando motorio mi chiedono: “che muscolo devo usare per fare questo?”, io cerco di svicolare dalla domanda ironizzando sul fatto che quel giorno che spiegavano i muscoli all’università ero a casa malato. 
Ragionandoci in salute non avremmo mai fatto un pensiero come questo rivolto ad un muscolo per fare un movimento, ci muoviamo e basta ed il corpo lo sentiamo solo se ci fa male, figuriamoci se guardare il muscolo con gli occhi sgranati con l’intento di muoverlo come se avessimo poteri telecinetici possa portare a qualcosa di buono. 
Kubrick è il mio secondo regista preferito subito immediatamente dopo a Quentin Tarantino che userò per far vedere cosa pensiamo possa funzionare per ritrovare il movimento, ma che in realtà purtroppo non ha minimamente gli stessi risultati che potete vedere nella splendida Uma Thurman che veste i panni di Black Mamba in “Kill Bill vol 1” che appena uscita dal coma prova a riconquistare il controllo del suo corpo. 




Tornando alla richiesta insidiosa di quale muscolo ci permetta di fare un determinato movimento dobbiamo considerare che il muscolo come lo conosciamo noi potrebbe non essere lo stesso muscolo che conosce la natura.
Sappiamo infatti che ogni terminazione nervosa abbraccia un certo numero di fibre del muscolo, possono essere una decina come nel caso del muscolo e centinaia come nel caso degli arti inferiori. Questo gruppo di fibre muscolari che rispondono allo stesso terminale nervoso sono dette unità motorie e rappresentano l'unità minima del muscolo, una sorta di muscolo nel muscolo. Le unità motorie sono ulteriormente organizzate in compartimenti motori, ovvero regioni distinte del muscolo in grado di attivarsi con tempistiche e modalità diverse. In questo studio del 2015 ad esempio si evidenzia come il muscolo massetere che ci permette di muovere la mandibola veda attivarsi i suoi compartimenti muscolari in modalità diverse se il compito è mordere, masticare o ingoiare. Già nel 1984 i ricercatori English e Weeks studiarono i compartimenti neuromuscolari del polpaccio del gatto ed il loro diverso comportamento a seconda se impegnati in un salto o nell'andatura.

Riportando questi ragionamenti al nostro caso specifico, quello che noi vediamo come una flessione di gomito, non vede attivarsi lo stesso muscolo e nel medesimo modo se con questa flessione del gomito avviciniamo il bicchiere alla bocca per bere o portiamo le dita alla fronte per grattarcela. Allora pensare al gomito intensamente per chiedergli di flettersi potrebbe non essere uno di quei comandi definibili "giusti". 

Credo che a questo punto allora vorrai sapere quale è il comando giusto, cosa bisogna fare per recuperare la possibilità di muoversi e di avere un rapporto con con noi stessi e con il movimento più favorevole. Ovviamente non posso prendere un paziente e dirgli : 

Guarda, al momento sei vincolato a metafore concettuali nei confronti del tuo corpo che non sono favorevoli al recupero”, perché rischierei che mi facciano ricoverare in reparto psichiatrico. Quello che faccio generalmente con i miei pazienti nei primi mesi, e fargli prendere confidenza con il proprio corpo insegnandogli a sentirsi, a percepirsi e a costruire le informazioni con l’ambiente, intendo dire che propongo degli esercizi semplici di percezione che coinvolgano tutto il corpo contestualizzandoli nelle azioni quotidiane entro cui il paziente è immerso. Faccio qualche esempio pratico nel cammino, che come sappiamo in molti casi vede il paziente emiplegico giungere al suolo con la punta del piede o con la parte laterale e più raramente con il tallone. In questo caso uno dei possibili esercizi per migliorare questa fase del passo è riconoscere e discriminare alcune consistenze con il tallone.




Soffermiamoci per un attimo sul fatto che il tallone è la prima parte del nostro piede che entra a contatto con il suolo, e come tale è quella parte che ci aiuta a costruire molte informazioni sulle caratteristiche del suolo, sia dal punto di vista della sua consistenza sia della sua inclinazione, solo ragionando in termini logici la natura avrà con tutta probabilità predisposto il tallone e le aree del cervello impegnate all’analisi delle informazioni costruite con esso, in modo che possano costruire con il suolo tutte le informazioni necessarie per poter svolgere la funzione del cammino, altrimenti forse non sarebbe stato proprio il primo a raggiungere il suolo. 

Il ruolo della riabilitazione è quello di facilitare questa costruzione di informazioni ed aiutare il paziente a riappropriarsi di queste informazioni, perché sarà attraverso queste ultime che sarà in grado di costruire il movimento. 
Ricordate quello schemino visto prima di Anochin, il nostro programma di movimento viene elaborato sulla base delle informazioni che costruiamo con l’ambiente, e le stesse informazioni le possiamo costruire ed elaborare solo attraverso il movimento. 
È una danza continua che sembra voler dire: mi muovo per sentire per muovermi per sentire per…. e così all’infinito. 


Prima di andare avanti verso la conclusione visto che abbiamo parlato di cammino, di informazioni, di piede e di suolo, vi faccio vedere questo oggetto che conoscerete benissimo e vi chiedo di riflettere sul suo ruolo in questo processo di percezione e di movimento. Una suola rigida e spessa che chiaramente ha il compito di evitare cadute, ma che si intromette con prepotenza nel dialogo piede-suolo. In un altro articolo parlo nello specifico della molla di Codeville, pertanto mi limito solo a questa provocazione.

Ovviamente nei primi mesi in cui con i pazienti lavoriamo con questi esercizi un po tecnici di percezione, invito sempre il paziente a scoprire e a comprendere le nuove sensazioni provenienti dalla nuova condizione. Infatti, solo chi vive da dentro una emiplegia conosce cosa si prova e sono sensazioni diverse che non ha mai provato prima e su cui deve imparare ad orientarsi per poter ottenere ad esempio il controllo sull’ipertono o sull’irradiazione. 

Purtroppo come è vero che solo chi vive un emiplegia può sapere cosa si prova ad avere un lato del corpo spastico, è anche vero che nessuno paziente emiplegico può provare la stessa sensazione di un altro proprio perché vive una esperienza unica mediata da modalità di viverla unica. 
Pertanto se anche avessimo smascherato le metafore concettuali con le quali fino ad oggi abbiamo regolato il nostro comportamento e se anche avessimo a disposizione le alternative più favorevoli, lontane dagli esempi di Kubrick e Tarantino, e forse più vicine a quelle trapelate nelle righe precedenti di movimento come dialogo continuo tra noi e l’ambiente, di danza e coreografia tra il nostro corpo e lo spazio intorno a noi, avremo sempre bisogno di incorpare questi nuovi concetti ed idee attraverso esperienze dirette, quelli che definiamo esercizi. 
Quando parliamo di Metodo Perfetti cerchiamo di non vedere solo la superficie fatta di esercizi tecnici di percezione, che già però se fatti con costanza e tempismo sarebbero sufficienti ad evitare molti problemi di spasticità e metterci su una strada migliore per il recupero, ma cerchiamo di vedere anche tutto il lavoro di mediazione che opera il terapeuta per aiutare il paziente a comprendersi e gestirsi.

CALENDARIO CORSI RIABILITAZIONE NEUROCOGNITIVA METODO PERFETTI







Di seguito le date e le città presso le quali si svolgerà il corso di riabilitazione neurocognitiva ( Metodo Perfetti) sul trattamento del paziente emiplegico adulto. Per informazioni ed iscrizioni contattare direttamente gli enti organizzatori. 


Per avere un piccolo assaggio della riabilitazione neurocognitiva in attesa del corso presso la tua città puoi seguire il nostro webinar gratuito sul Metodo Perfetti. La durata del webinar sarà di circa 1 ora e gli argomenti che tratteremo saranno:

  1. Conoscere le basi scientifiche della Riabilitazione Neurocognitiva 
  2. Caratteristiche degli esercizi del Metodo Perfetti 
  3. Spasticità 
  4. Diaschisi 
  5. Principi di Neuroplasticità 
  6. Imparare 3 semplici esercizi
  7. 6 "bufale" sul Metodo Perfetti




CALENDARIO:

BARI:  30-31 OTTOBRE e 1-2-3 NOVEMBRE 2017
799€ + iva  
Info e prenotazioni ecmassociazione@gmail.com    
tel 393 950 4842

UDINE:  20-21-22-23-24- NOVEMBRE 2017
799€ + iva
Info e prenotazioni info@sanipro.org    
338 897 7576

COSENZA:  12-13-14-15-16- FEBBRAIO 2018
799€ + iva
Info e prenotazioni segreteriacorsiecm@libero.it
tel.  347 854 6818

TORINO:  19-20-21-22-23- MARZO 2018
799€ + iva
Info e prenotazioni info@phisiovit.it
tel.  0761970140

TAORMINA:  26-27-28-29-30- MARZO 2018
799€ + iva
Info e prenotazioni posturalclinic@live.it
tel.  +393475197856

SASSARI:  16-17-18-19-20- APRILE 2018
799€ + iva
Info e prenotazioni info@phisiovit.it
tel.  0761970140

ROMA:  7-8-9-10-11- MAGGIO 2018
799€ + iva
Info e prenotazioni info@phisiovit.it
tel.  0761970140

MILANO:  22-23-24-25-26- OTTOBRE 2018
799€ + iva
Info e prenotazioni info@phisiovit.it
tel.  0761970140

FIRENZE:  14-15-16-17-18- GENNAIO 2019
799€ + iva
Info e prenotazioni info@phisiovit.it
tel.  0761970140




DOCENTI:


Dott. Sarmati Valerio, è docente di riabilitazione neurotraumatologica all'università La Sapienza di Roma distaccamento Santa Maria della Pietà. Pioniere della teleriabilitazione neurocognitivia ha partecipato alla diffusione del Metodo Perfetti in Italia e nel mondo

Dott. Sergio Vinciguerra, è direttore della scuola per fisioterapisti Santa Maria della Pietà distaccamento Università La Sapienza di Roma. Studioso della riabilitazione neurocognitiva fin dai primi studi del Prof. Perfetti. Ha formato nella sua carriera di docente centinaia di fisioterapisti, infondendo sempre uno spirito neurocognitivo.


RIABILITAZIONE NEUROCOGNITIVA DEL PAZIENTE EMIPLEGICO ADULTO . METODO PERFETTI


PROGRAMMA:

1° GIORNO

Teoria Neurocognitiva: In queste prime lezioni frontali i docenti passeranno in rassegna tutti i principi più importanti sui quali poggia la teoria neurocognitiva del Prof. Perfetti e gli studi scientifici che ne hanno permesso e permettono tutt'oggi il suo sviluppo. Temi come spasticità, plasticità, diaschisi e processi cognitivi saranno gli argomenti centrali che verranno poi ripresi integrati ed approfonditi nel corso delle giornate successive.

Paziente emiplegico destro e sinistro: Ogni paziente emiplegico è un universo a se e questo lo sa bene ogni fisioterapista che si occupa di riabilitazione neurologica, tuttavia è bene delineare le differenze caratteristiche di queste due eventualità in seguito a lesioni cerebrali. Per questo studieremo in questa seconda giornata, quadri clinici peculiari come il neglect, anosognosia, aprassia ed afasia.

Parte Pratica: Ogni pomeriggio verrà dedicato alla parte pratica, infatti fin dal primo giorno di corso vogliamo che i corsisti siano subito proiettati sul fare e provare gli esercizi del metodo Perfetti con pazienti emiplegici sia destri che sinistri.

2°GIORNO

Cartella Riabilitativa: Si tratta di uno strumento fondamentale per organizzare e pianificare il trattamento con il paziente. Oltre ad essere uno strumento si tratta di un vero e proprio modello di ragionamento che dovrebbe accompagnare sempre il fisioterapista che si occupa di recupero del paziente emiplegico. Abbiamo voluto inserire una lezione sulla cartella al principio della seconda giornata proprio per condividere con tutti gli allievi durante il corso un modello comune di ragionamento in grado di lasciarci osservare e pianificare gli esercizi utilizzando un filtro interpretativo condiviso.

Immagine Motoria: entriamo nel vivo degli strumenti cardine della riabilitazione neurocognitiva conosciuto anche come esercizio terapeutico conoscitivo. Scopriremo in questa lezione tutti gli studi scientifici riguardanti l'immagine motoria e come usarla per il recupero del paziente post ictus.

Esercizi per il recupero della presa e della deambulazione: Il Metodo Perfetti non consiste in una serie predefinita di tecniche o esercizi, bensì di una scienza riabilitativa che attraverso lo studio di ogni singolo paziente ci permette di costruire di volta in volta l'esperienza terapeutica più adatta al singolo paziente. Tuttavia in un corso teorico pratico come questo è fondamentale iniziare il percorso di apprendimento spiegando gli esercizi più comuni ed efficaci per muovere i primi passi in questo affascinante mondo.

Parte Pratica: Durante ogni sessione pratica del corso gli allievi verranno divisi in gruppi omogenei affidati ad ogni docente in modo che ciascuno abbia l'opportunità di provare sul paziente quello che stanno imparando nel passare delle ore.

3°GIORNO

Plasticità del sistema nervoso: Quando trattiamo il tema del recupero del paziente che ha subito una lesione del sistema nervoso centrale dobbiamo necessariamente conoscere i processi neurofisiologici attraverso i quali è possibile il recupero. La plasticità è una caratteristica del nostro organismo che deve essere compresa per essere sfruttata a vantaggio del recupero.

Plasticità del sistema nervoso: Quando trattiamo il tema del recupero del paziente che ha subito una lesione del sistema nervoso centrale dobbiamo necessariamente conoscere i processi neurofisiologici atttraverso i quali è possibile il recupero. La plasticità è una caratteristica del nostro organismo che deve essere compresa per essere sfruttata a vantaggio del recupero.

Diaschisi: conosciamo tutti questo termine, ma non tutti ne conoscono i tempi le modalità ed il significato ai fini dei recupero. Si tratta di uno dei fenomeni legati alla plasticità più delicato in quanto è nei primi periodi in seguito all'ictus dove si gioca molto del recupero del paziente e dove si può incappare nel rischio di rendere la plasticità un fenomeno maladattivo. Conoscere cosa fare e cosa evitare durante le varie fasi plastiche del recupero del sistema nervoso centrale è importantissimo per il fisioterapista che ha in mano il recupero del proprio paziente.

Parte PraticaChiediamo sempre la possibilità di avere nei nostri corsi almeno un paziente afasico, perchè riteniamo fondamentale mostrare come sia possibile offrire un trattamento di ottima qualità anche di fronte a disturbi della comprensione e della produzione del linguaggio.


4°GIORNO

Linguaggio metafora e modellamento: Il recupero è processo che affonda le sue radici nella plasticità e la plasticità a sua volta è intimamente legata all'esperienza. Il fisioterapista è colui che deve mediare l'esperienza in modo da guidarla a fini terapeutici e per fare questo il suo strumento per rendere questa esperienza cosciente e significativa ai fini del recupero ha bisogno di essere un esperto del linguaggio per comprendere e modellare letteralmente l'esperienza del paziente.

Dolore Neuropatico: argomento di assoluta importanza quando ci rivolgiamo al paziente emiplegico, infatti ognuno di noi nella pratica lavorativa ha dovuto fare i conti con sindromi dolorose, specialmente della spalla, resistenti ai farmaci ed altre soluzioni ortopediche. Il motivo sta nella natura neuropatica di molti sindromi dolorose che originano nella perdita di coerenza ed attendibilità delle informazioni costruite con il corpo e con l'ambiente. 

Parte PraticaPratica e teoria a braccetto durante il corso è una necessità che ci consente di poter aprire dibattiti, discussioni e rispondere a caldo alle domande di ordine pratico che nascono proprio durante il trattamento dei pazienti. 

5°GIORNO

Tele-riabilitazione Neurocognitiva: Lo sviluppo della telemedicina non è stato accompagnato da un altrettanto rapido sviluppo della teleriabilitazione. Questo per il limite obiettivo di non poter veicolare a distanza il talento manuale del terapista. La riabilitazione neurocognitiva slitta il talento del terapeuta direttamente verso la costruzione dell'esercizio rendendo finalmente possibile lo sviluppo della teleriabilitazione. Qui spiegheremo le caratteristiche principali per impostare un modello di teleriabilitazione basato sulle nostre esperienze degli ultimi anni.

Paziente con Parkinsonismi, cerebellare e frontale: Sono temi che andrebbero trattati con monografici a parte, nonostante ciò in ambito di riabilitazione neurologico riteniamo importante una introduzione all'interpretazione neurocognitiva di tali eventualità patologiche. 

Parte PraticaCinque giorni di parte pratica corrispondono per il paziente a cinque giorni di trattamento intensivo ed il momento più formativo e soddisfacente è quando in questo breve tempo riusciamo a vedere le prime acquisizioni e miglioramenti del paziente. Il trattamento sarà svolto a 360° sia per quanto riguarda il recupero della mano e della presa sia per il recupero dell'arto inferiore e del cammino  


Informazioni

Per informazioni ed iscrizioni contattare i numeri che trovate sotto il calendario a seconda della città in cui desiderate frequentare il corso. Ogni corso è una esperienza unica con pazienti diversi e platee diverse. Il nostro modello di insegnamento prevede una estrema elasticità, o meglio "plasticità", che ci permetterà di adattare le nostre lezioni alle varie necessità formative ed ai casi clinici che ci troveremo ad affrontare all'interno dei corsi. Prendete pertanto questo programma come traccia per il corso, perchè potrebbe subire dei cambiamenti che saranno però sempre a vantaggio del massimo impatto formativo che vogliamo offrire.




Corso Riabilitazione Neurocognitiva (Metodo Perfetti) con il paziente Emiplegico

Riabilitazione Neurocognitiva con il paziente emiplegico è il titolo del corso di formazione per fisioterapisti appena concluso presso il Don Gnocchi di Acerenza in Basilicata. Il corso è stato incentrato sul trattamento del paziente emiplegico secondo il Metodo Perfetti ed ha visto il susseguirsi alla docenza tra lezioni pratiche e teoriche il dott. Valerio Sarmati e il dott. Sergio Vinciguerra. Il corso ha avuto la durata di 5 giorni per un totale di 40 ore di lezioni. Il corso è stato accreditato dal ministero della salute per un totale di 52 crediti formativi ECM per i 30 fisioterapisti presenti. 

Struttura del Corso 




Le lezioni 
L'obiettivo del corso è stato quello di preparare i fisioterapisti della struttura della Fondazione Don Gnocchi di Acerenza al trattamento del paziente emiplegico, tramite l'approccio neurocognitivo, più comunemente conosciuto come Metodo Perfetti o Esercizio Terapeutico Conoscitivo. 


Con questo resoconto sul corso cogliamo l'occasione per poter ringraziare la Fondazione Don Gnocchi per questa opportunità e per averci permesso di organizzare il corso esattamente come volevamo, dandoci la possibilità di poter trattare direttamente nella struttura ben 4 pazienti già presenti presso la struttura di Acerenza, e rivolgiamo i nostri complimenti per la qualità della struttura sia dal punto di vista strutturale e organizzativa sia da quello delle risorse umane . 
Con il mio collega abbiamo richiesto 4 pazienti suddivisi in 2 pazienti emiplegici destri e 2 pazienti emiplegici sinistri. In questo modo abbiamo potuto mostrare ed evidenziare le caratteristiche particolari di queste due eventualità in seguito ad un ictus.

Insegnare direttamente in una struttura dedicata al trattamento del paziente emiplegico post acuto rappresenta per un docente una ottima opportunità di incidere sulla futura qualità del recupero dei pazienti, infatti nonostante la plasticità del sistema nervoso non abbia una data di scadenza, é nei primi mesi di ricovero dove possiamo godere della massima vivacità di recupero in seguito ad un ictus. 
 È all'interno di questo stesso primo periodo dove la qualità delle scelte terapeutiche possono permettere al paziente di evitare o ridurre che compaiano e si strutturino aspetti della patologia come la spasticità. 
Per questo motivo abbiamo affrontato la docenza di questo corso con il massimo entusiasmo e responsabilità. 



Cogliamo l'occasione inoltre di ringraziare i 4 pazienti che hanno prestato loro stessi e le loro problematiche per permetterci di poterle affrontare insieme ai corsisti. Alla direzione abbiamo chiesto espressamente pazienti con notevoli difficoltà proprio per mostrare come poter affrontare il lavoro sul paziente emiplegico anche di fronte a notevoli impedimenti dell'attenzione, della "collaborazione" del movimento e del linguaggio, proprio perché sono i pazienti più complessi a rischiare di non ricevere il trattamento più corretto rischiando di non ricevere un adeguato recupero dal punto di vista neurocognitivo, infatti proprio le difficoltà della patologia rischiano spesso di riflettersi sul trattamento fisioterapico. 

Personalmente nella parte pratica scelgo sempre di mostrare il paziente emiplegico destro che proprio a causa delle sue problematiche di afasia e di aprassia più di tutti rischia di essere sottoposto ad un trattamento esclusivamente fisico. 

C'è un aneddoto legato a questa scelta che risale ai tempi del tirocinio universitario, in una rinomata clinica Romana. 
All'epoca ero incuriosito dalle lesioni del sistema nervoso centrale e dall'ictus e sapevo che ad uno dei miei tutor, il collega che mi avrebbe dovuto mostrare come trattare i pazienti, sarebbe arrivata una nuova paziente molto grave, con emiparesi a destra, afasica ed appassica e mi ero sempre chiesto come il fisioterapista avrebbe potuto interagire e proporre la miglior riabilitazione in caso difficile come quello e adesso avevo l'opportunità di vedere il mio collega esperto all'opera. 
Ma con estrema delusione all'ingresso della signora in palestra ascoltai le sue parole: 

"La signora non capisce e noi non capiamo lei, quindi l'unica cosa che possiamo fare è mobilizzarle e rinforzarle il lato buono, almeno miglioriamo la sua capacità di partecipare agli spostamenti posturali, letto-carrozzina e carrozzina- letto" 

Per fortuna le cose non stanno così come descrisse il mio tutor, ed anche con problemi di linguaggio, aprassia, neglect, anosognosia e collaborazione, non solo è possibile lavorare sul recupero in modo raffinato, ma il trattamento di qualità diventa una vera e propria necessità . 
Per questo scelgo sempre il paziente emiplegico destro durante i corsi, come simbolo di "risarcimento" e per dare ai miei colleghi che vogliono imparare quello che in quel primo momento di formazione non ho ricevuto io. 


La prima giornata è stata dedicata ad una introduzione alla riabilitazione neurocognitiva, dove abbiamo concentrato gli ultimi 40 anni di ricerche ed intuizioni del prof. Carlo Perfetti accompagnate da tutte le ricerche scientifiche di riferimento sulle quali poggia l'approccio terapeutico neurocognitivo. 
Introducendo i temi più importanti come la plasticità del sistema nervoso centrale, la Diaschisi, la spasticità del paziente emiplegico, le rappresentazioni corticali del corpo e del movimento e approccio sistemico.



La seconda, terza e quarta sono state giornate miste, dove il mattino era dedicato alle lezioni frontali di teoria con i 30 corsisti provenienti da diversi presidi del don Gnocchi nel sud come quello di Salerno, mentre il pomeriggio potevamo ruotare tutti per vedere il trattamento dei 4 pazienti. 
L’ultima giornata ci siamo dedicati ad una full immersion nel trattamento dei pazienti.


La qualità di un corso non poggia solo sui contenuti o sull’abilità dei docenti, ma anche dalla qualità del managment della struttura e soprattutto dai corsisti stessi. Noi possiamo parlare della struttura e dei corsisti che sono stati magnifici, attenti, vogliosi di imparare, umani ed in gamba con i pazienti nonchè molto educati e rispettosi nei nostri confronti, mentre dal punto di vista dei contenuti e delle nostre lezioni, meglio siano loro a parlare. Un grazie affettuoso ed un arrivederci



Plasticità del cervello e recupero del paziente emiplegico

La plasticità del nostro sistema nervoso centrale è l’argomento più importante che possiamo trattare quando in ballo c’è il problema Ictus e Recupero. 
È il motivo per il quale stai leggendo gli articoli di questo sito: trovare il modo per recuperare dopo un ictus, recuperare di più e recuperare più in fretta. 
Il recupero e la plasticità non sono solo argomenti fondamentali, ma anche piuttosto controversi, infatti c’è chi parla di date di scadenza di 6 mesi , 1 anno o i più generosi 1 anno e mezzo oltre i quali, alcuni sentenziano che il recupero non sia più possibile.

Gli stessi che dicono che "i neuroni non rinascono",  che il recupero dopo un ictus non sia possibile se non in minima parte dato da un processo spontaneo appunto nei primi mesi inseguito all’ictus. 

A questo proposito è necessario fare chiarezza su questo tema e per farlo avrò bisogno di riportare le ricerche scientifiche sul tema della plasticità neuronale; studi e nuove scoperte che ci aiuteranno a rispondere a queste domande: 


  • I neuroni rinascono? 
  • È vero che si recupera solo entro i primi sei mesi dall’ictus? 
  • Il recupero da cosa dipende? 
  • Come incide la qualità della riabilitazione sul recupero? 
  • È possibile anche peggiorare dopo un ictus? 


Premessa sul danno cerebrale
Prima di poter rispondere a queste domande dobbiamo comprendere da cosa dipenda la situazione attuale di chi ha subito un ictus. 
Nella maggiorate dei casi ci troviamo ad affrontare una lesione cerebrale di uno dei due emisferi a causa di una ischemia, in altri casi da emorragia. 
Quando parliamo di lesione cerebrale intendiamo la morte di tessuto, esattamente come avviene nel caso di un infarto cardiaco.

Le conseguenze tipiche di questo evento sono: paresi di una metà laterale del corpo (emiplegia) e se ad essere coinvolto nel danno è l’emisfero sinistro, ci saranno alte probabilità che anche il linguaggio ne risulti compromesso (afasia). 
Sappiamo tutti che il cervello è l’organo più complesso del nostro corpo e di cui ancora dobbiamo comprenderne a fondo i meccanismi, tuttavia sappiamo che è organizzato in diverse regioni che apportano diversi contributi alle funzioni cerebrali tra cui il movimento. 
Ci muoviamo grazie al cervello. 
Se vuoi capire meglio quale relazione ci sia tra corpo e cervello ti consiglio di leggere questo altro articolo.
  
È ovvio che un danno al cervello si ripercuote sulle nostre capacità motorie. In aggiunta alla lesione cerebrale appena subita dall’ictus, ci sono altri meccanismi fisiologici che rendono la situazione visibile del sopravvissuto più grave di quanto in realtà non sia determinato dal danno effettivo. Per permettere una convalescenza adeguata il nostro organismo mette a riposo anche altre strutture cerebrali che erano in comunicazione con quella danneggiata. 

Queste aree che si trovano anche a distanza da quella lesa, deattivate dal nostro stesso organismo, non sono più in grado di funzionare nonostante non abbiano subito alcun danneggiamento. Per questo le prime settimane, quelle che definiscono la fase acuta del paziente, ci fanno apparire un quadro molto più grave che però non rappresenta la realtà, perché già in queste prime settimane si vedrà un recupero di tipo spontaneo importante, proprio per l’inizio di riattivazione di quelle aree che erano state messe a riposo dal nostro organismo stesso: superamento della diaschisi. 

Questo fenomeno prende il nome di Diaschisi, ed è un tema centrale per comprendere il recupero del paziente emiplegico, pertanto ti consiglio la lettura di questo articolo.  Procediamo nel dare le risposte promesse all’inizio. 

Il recupero da cosa dipende? 
Tutti gli addetti ai lavori, dai neurologi ai fisioterapisti sanno delle possibilità di recupero in seguito ad un ictus cerebrale, tuttavia i meccanismi attraverso i quali il recupero si manifesta sono molto diversi e si manifestano a vari livelli ed è per questo che il recupero dopo ictus e la plasticità sono argomenti ancora piuttosto difficili da trattare. 
Ci sono infatti diverse vie attraverso le quali si manifesta il miglioramento del paziente emiplegico in seguito alla lesione cerebrale: 


  • Superamento della Diaschisi
  • Vicariazione 
  • Comportamenti adattivi 
  • Plasticità neuronale 


Ovviamente il tema che a noi interessa di più adesso è la plasticità, anche se gli altri processi elencati prima fanno anch’essi parte del processo di plasticità del nostro sistema nervoso centrale. 
In quanto per plasticità intendiamo la capacità di un tessuto di potersi adattare in seguito all’esperienza o sollecitazioni. È una proprietà fondamentale degli organismi viventi, quella cioè di adattarsi all’ambiente in base ai cambiamenti ed è proprio l’adattamento una delle caratteristiche fondamentali della nostra evoluzione. I tessuti del nostro corpo sono plastici, se ci feriamo la pelle avvengono delle modificazioni tali da permetterci di riorganizzare il tessuto, stessa cosa avviene in seguito ad una frattura, chi suona la chitarra ha i calli sui polpastrelli delle dita che premono le corde sui tasti, il nuotatore professionista ha le spalle larghe e potrei fare centinaia di esempi classici dove abbiamo l’evidenza che il nostro corpo si adatta alle sollecitazioni e all’esperienze a cui è sottoposto. 

Qui ci stiamo riferendo alla parte squisitamente fisica dove parliamo di tessuti, e nel corpo questa modificazione è facilmente rintracciabile, ma la plasticità del cervello e del sistema nervoso centrale è più difficile da studiare perché di mezzo ci sono le funzioni cerebrali che non sono tangibili, è difficile individuarle ed è difficili misurarle. Tuttavia insieme alla plasticità dei tessuti nervosi avviene una plasticità ed adattamento delle funzioni.

Permettetemi una banalizzazione del problema della plasticità delle funzioni con un esempio pratico, come quello che può succedere a ciascuno di noi nella vita di tutti i giorni. Supponiamo che mia moglie prenda una polmonite che la costringe a letto per diversi giorni. La mia gestione familiare era suddivisa in questo modo, con lei che si occupava della menagment della casa ed io che andavo fuori al lavoro. A questo punto la nostra famiglia “sistema nervoso centrale” è messo a rischio dalla lesione di una delle sue strutture fondamentali “mia moglie-zona lesa”. Per mantenere l’equilibrio c’è bisogno di una riorganizzazione delle funzioni: “Plasticità ”. All’inizio in una primissima fase, verranno cancellate delle attività in modo da avere il tempo e la serenità di poter affrontare questo nuovo evento: “Diaschisi”. Quindi se avevamo in programma delle gite o delle cene queste verranno rimandate, la palestra viene cancellata momentaneamente ed anche tutti gli hobbies a cui veniva dedicato il tempo libero. Alcune delle attività che prima svolgeva mia moglie dovranno essere assorbite da me “vicariazione”, quindi farò del mio meglio per tenere in ordine la casa e cucinare qualcosa di commestibile per entrambi. Chiaramente la situazione non è semplice, devo riorganizzare il mio lavoro riducendolo e comunque quest’ultimo subirà delle ripercussioni perché parte della mia attenzione, energia e risorse sono rivolte a gestire una situazione di emergenza in casa. Finalmente si raggiunge un certo equilibrio sufficiente, ottenuto anche con delle strategie di compenso, come portare un po di vestiti in lavanderia o chiedere a mamma e suocera di cucinare qualcosa in più per noi “ comportamenti adattivi”. 
 ( ora che scrivo mi rendo conto che mia moglie ha ragione, in casa non valgo un granché come supporto, speriamo non legga l’articolo, altrimenti legge questa ammissione spontanea…). 

A questo punto, perdurando la convalescenza della mia partner, oltre ai processi già descritti, comincerà anche una fase in cui, dopo i primi pasti cucinati al microonde, quelli presi dal takeaway e quelli cucinati dalle nostre mamme, comincio anche io ad imparare a cucinare qualcosa di più buono senza mettere in subbuglio la cucina e comincio a decifrare il funzionamento oscuro della lavatrice “plasticità e recupero”, i processi diventano meno dispendiosi rispetto all’inizio e posso riprendere il mio lavoro con ritmi e qualità più vicini a quelli di prima che mia moglie si ammalasse, nel frattempo lei sta meglio anche se non ancora al top, e può già riprendere in parte le sue attività, gradualmente e con l’aiuto delle medicine e gli accorgimenti che le ha dato il medico: “fisioterapia”. 

L’aggressività della polmonite presa, la qualità della terapia data, la situazione ambientale creata, tipo la tranquillità nella convalescenza rispettando i tempi di riposo e recupero e senza sforzare troppo l’organismo nello svolgere delle funzioni che in quel momento non sono possibili e l’attitudine di mia moglie al recupero, determineranno la qualità del suo recupero. 
Spero mi perdonerete per questo esempio banale, ma volevo creare una base pratica di appoggio sulla quale poter spiegare i vari processi plastici di recupero del sistema nervoso centrale. Dobbiamo inoltre sapere che ogni organismo vivente punta all’omeostasi, ovvero all’equilibrio e qualsiasi perturbazione di tale equilibrio sarà succeduta da una serie di eventi che puntano al ripristino di tale equilibrio. 
Tali eventi sono tutti da intendersi come azioni plastiche di riadattamento e recupero. Sia che si tratti della riduzione della deinibizione data dalla diaschisi, sia che si tratti dell’innesco di strategie compensatorie o adattive, sia che si tratti di spostamento di attività da una regione ad una altra del cervello o infine sia che si tratti di creazioni di nuove connessioni e proliferazione di nuove cellule nervose. 

La stessa spasticità ed ipertono è una conseguenza plastica del nostro organismo all’evento lesivo, chiaramente è il risultato di un riorganizzazione maladattiva ovvero causata da un indirizzamento della plasticità inadeguato; ne avremo modo di parlare nel corso di questo articolo. 

Cominciamo con il superamento della Diaschisi, come già accennato si tratta di un meccanismo fisiologico del nostro sistema nervoso centrale atto a mettere a riposo delle strutture e delle funzioni chiave del nostro cervello. 
Sono zone che si trovano anche a distanza dalla zona lesa ma con cui partecipano nello sviluppo di determinati processi; le regioni maggiormente coinvolte da questa deattivazione a distanza sono il cervelletto ed il talamo. 
Via via, queste zone deattivate, se opportunamente stimolate con la riabilitazione, cominciano a riattivarsi fornendo già una buona parte di recupero rispetto a quello che vedevamo nel nostro paziente nei primi giorni. Tornando all’esempio della gestione casalinga, chi non mi ha più visto in palestra, al bar o in giro e sapendo della convalescenza di mia moglie penserà che la situazione è davvero grave, solo poi ricominciando a vederci in giro riuscirà a constatare che la condizione è migliorata. 

Vicariazione 
Passiamo alla vicariazione, ovvero alla capacità di alcune regioni cerebrali di assorbire in parte le funzioni non più eseguite dall’area danneggiata. Sempre più professionisti aggiornati considerano gli aspetti plastici del cervello, tuttavia una grande base di medici nel momento in cui devono spiegare a pazienti e familiari cosa avverrà in seguito all’ictus dal punto di vista del recupero, in genere fanno riferimento a questa capacità vicariante del cervello, spesso giustificandola con il detto: 
 “ non usiamo tutto il cervello…”. 
Attribuendo la possibilità di poter parcheggiare delle funzioni cerebrali in altri “angoli” del cervello perché tanto di spazio ce ne è. 
Ma questa è più una credenza popolare che scientifica, infatti è un processo plastico del nostro sistema nervoso centrale molto importante, non si tratta di sfruttare degli spazi vuoti ed inutilizzati, ma di riorganizzare connessioni ed aree in modo da poter far fronte ad una nuova condizione e al fine di puntare verso l’equilibrio funzionale. 
Ancora sempre in termini generali si parla di emisfero opposto alla lesione ad essere in grado di poter assumere alcune delle funzioni dell’emisfero leso. 
Chiaramente lo stesso concetto di funzioni dedicate deve essere dibattuto, in quanto non possiamo dire che una regione del cervello abbia una vera e propria funzione specifica, piuttosto possiamo dire invece che offre dei contributi particolari ad una serie di funzioni. Inoltre anche in questo caso nonostante l’emisfero opposto alla lesione, dopo un ictus partecipi alla corsa verso il ritorno all’equilibrio, non possiamo proprio dire che “impari a fare le cose che faceva prima l’emisfero danneggiato”, piuttosto possiamo dire che subisce delle modificazioni plastiche sia in termini di connessioni sia in termini di attivazione. Ad esempio in questo studio di Heidi Johansen-Berg e Matthew F. S. Rushworth professori del dipartimento di neuroscienze ad Oxford, in questo studio intitolato 
The role of ipsilateral premotor cortex in hand movement after stroke  
gli autori hanno identificato un sostanziale aumento dell’attivazione dell’emisfero opposto alla lesione durante il movimento delle dita della mano coinvolta nel deficit motorio, come a suggerire un ruolo adattivo dell’emisero sano nei confronti del movimento. 
Tale aumento dell’eccitabilità è accompagnato anche da una riorganizzazione plastica dell’emisfero sano che vede allargarsi le aree corrispondenti a quelle lese dell’emisfero colpito, ulteriori studi hanno identificato nel persistere di tale ipereccitabilità dell’emisfero sano una plasticità maladattiva. 

Da queste osservazioni sia inerenti all’allargamento delle aree lese in seguito all’addestramento motorio della mano colpita e sia alla riduzione dell’ipereccitabilità dell’emisfero controlaterale, hanno portato a proposte terapeutiche che inducessero forzatamente impaziente ad usare esclusivamente l’arto colpito legando quello sano, tuttavia le problematiche relative allo specifico motorio del paziente quali reattività abnorme allo stiramento ed irradiazione ci suggeriscono di raggiungere il ritorno all’utilizzo dell’arto paretico attraverso un controllo progressivo delle componenti patologiche affinché il movimento possa avere delle caratteristiche di frammetabilità ed adattabilità più adatte ad un recupero rivolto alla qualità e non solo al ripristino delle attività quotidiane, all’ampiezza e velocità dei movimenti, quindi ad un recupero di quantità. 
Espongo il mio personale punto di vista sul fatto di legare il braccio “sano” dei pazienti emiplegici in questo articolo.
  
Comportamenti adattivi 
Qui entriamo nel campo dei compensi adattivi, dove il paziente che ovviamente in seguito alle difficoltà legate all’utilizzo di una metà parte del corpo, trova le strategie più efficaci di movimento. 
Ad esempio nel caso del paziente emiplegico che utilizza enormemente altre parti del corpo per poter svolgere la funzione come l’utilizzo del tronco, della spalla dell’anca e della vista. Vi riporto un piccolo aneddoto del Dr. Bryan E. Kolb che ha provato su stesso una piccola ischemia e racconta di essere in grado leggere non perchè ha recuperato quello spazio di campo visivo perduto in alto e a sinistra, ma perchè pur non provandoci ad utilizzarlo orienta le parole da leggere sui campi inferiori ed aggiunge: 

Le persone mi dicono che lo faccio inclinando la testa da un lato, ma io non ne sono consapevole, devo dire che non ho imparato specificatamente questa strategia ma apparentemente si è sviluppata spontaneamente” 

Anche in questo caso il ruolo della riabilitazione è fondamentale al fine di evitare che tali compensi si strutturino e non permettano al paziente di accedere a comportamenti più evoluti. 

Plasticità neuronale 
Come abbiamo detto comunemente nel mondo del recupero post ictus, la vicariazione, la riduzione della diaschisi ed i comportamenti adattivi sono i processi di recupero più accettati e si fa riferimento raramente alla capacità plastica del nostro organismo. 
Tuttavia è il campo di elezione su cui opera la fisioterapia post ictus. 
Gli studi sulla plasticità del sistema nervoso centrale affondano le loro radici già secoli fa, un esempio illustre fu Michele Vincenzo Malacarne, anatomista italiano che per soddisfare l’ipotesi che l’esperienza fosse alla base della plasticità nervosa, sottopose coppie di diversi animali a due differenti esperienze, una esperienza privata di stimoli ed isolata e l’altra ricca di stimoli e quindi a contatto con i genitori. 
In seguito Malacarne si limitava a misurare le dimensioni del cervelletto di entrambi gli individui della stessa razza, dimostrandone un aumento del peso e dimensioni nel soggetto sottoposto ad una esperienza ricca di stimoli. 
Ci trovavamo alla fine del diciottesimo secolo e non avevamo a disposizione i potenti strumenti di ricerca di oggi, tuttavia lo studio condotto da Malacarne è semplice nelle procedure, ma per il periodo in cui veniva svolto racchiudeva una grandissima intuizione, ovvero che l’esperienza modifica la biologia del cervello. 

È questo che facciamo in riabilitazione tutti i giorni con il nostro paziente emiplegico, non gli curiamo il piede equino e nemmeno la spasticità del polso, noi costruiamo delle esperienze terapeutiche che siano in grado di modificare la biologia del cervello e di sfruttare tutti i processi plastici che la natura ci mette a disposizione e nel contempo mettiamo in atto tutte le strategie affinché il paziente non percorra delle strade plastiche maladattive. 
Ad esempio quando ci troviamo nelle prime fasi del recupero, e il paziente non ha ancora acquisito un controllo del tronco raffinato ed ha ancora pochi movimenti dell’arto inferiore, quando proveremo a farlo camminare, dovrà mettere in atto una serie di strategie compensatorie per svolgere l’azione. 
Dovrà utilizzare le parti del corpo con le quali sente di avere più controllo, come ad esempio il tronco. 
Camminare usando il tronco, significa sollevare la gamba in blocco, senza la flessione del ginocchio e spostarla in avanti con un movimento che in gergo viene definito falciante. Similmente quando chiediamo al paziente di muovere il braccio, il suo primo movimento avviene sollevando la spalla ed inclinando un poco il tronco. 
Ragionando in termini di plasticità il paziente sta sfruttando dei compensi ovvero dei comportamenti adattivi. 

Il motivo per il quale in seguito ad un ictus è più facile che ci sia la comparsa di questi movimenti del fianco e del tronco lo abbiamo discusso in questo articolo sulla diaschisi, qui possiamo solo riassumere che si tratta di comportamenti che fanno capo a circuiti sinaptici più semplici e pertanto vengono liberati più precocemente dall’inibizione della diaschisi. 
Il rischio di poter allenare il paziente al recupero del cammino e della presa non correggendo questi compensi adattivi è quello di strutturarli e di non permettere l’emergere di comportamenti più evoluti, come ad esempio la flessione ed estensione del ginocchio e la stabilizzazione della caviglia durante il passo. 
Per questo suggeriamo sempre di non forzare i tempi dell’esercitazioni del cammino nei primissimi periodi in seguito all’ictus, prima di aver permesso al paziente un controllo migliore del tronco ed aver migliorato la sua attenzione nei confronti del corpo. 

Qui il fisioterapista e la struttura che ha in cura il paziente emiplegico che dimostra questo primo tipo di movimento piuttosto primitivo, si trova di fronte la possibilità di scegliere se continuare ad alimentare e percorrere la strada del comportamento adattivo o sfruttare il potenziale plastico del paziente e modellare il suo comportamento attraverso esperienze riabilitative in grado di poter incidere sulla biologia del suo cervello. 
Chiaramente se le esperienze riabilitative sono solo rivolte agli aspetti strutturali del corpo, quindi con mobilizzazioni e richieste di movimento sfruttando la sola volontà del paziente, avremo accesso alla componente cerebrale solo parzialmente, se invece i nostri esercizi sono ricchi di riferimenti all’attenzione del paziente, alla memoria, alla progettazione del movimento (immagine motoria) e all’apprendimento, allora sappiamo che stiamo costruendo una esperienza terapeutica che richiama tutte le facoltà cerebrali, ovvero quelle che sono state alterate dalla lesione cerebrale e che necessitano di “allenamento”. 

L’esperimento di Vincenzo Malacarne è stato poi replicato da dal ricercatore americano Mark Rosenzweig dai quali studi si apre un nuovo dibattito di ricerca che seguiremo certamente nei mesi a seguire, ovvero quello sull’effetto dell’esperienza potenziata sui vari tipi di lesione cerebrale e soprattutto sulla tipologia dell’ambiente potenziato, se a componente fisica, sensoriale o sociale, in quanto in alcuni casi il recupero osservato sembrava dato dalla componente adattiva piuttosto che dal recupero plastico, stiamo seguendo gli ultimi studi e ne parleremo certamente in futuro. 

Il dato che a noi interessa particolarmente è che dopo una lesione al cervello, abbiamo la possibilità di intervenire sulla sua biologia, sulle connessioni e sulla sua organizzazione tramite il nostro modo di costruire una esperienza adatta per il nostro paziente. Procediamo nel comprendere quali altri meccanismi plastici il nostro organismo mette in atto in seguito ad una lesione e quali sono le nostre possibilità di guidare tale plasticità verso il miglior recupero. 

Esaminiamo a questo proposito un altro studio molto interessante nei confronti della plasticità del nostro cervello in seguito a compiti di apprendimento, quello di Pascual-Leone che non solo rilevava un aumento della rappresentazione corticale del dito indice in seguito ad un allenamento motorio al pianoforte, ma dimostrava un ampliamento consistenze della stessa area se il soggetto si allenava mentalmente alla stessa azione, ovvero utilizzando l’immagine motoria invece del movimento realmente eseguito. 

Per non ripeterci puoi leggere in modo più dettagliato lo studio in questione nell’articolo dedicato all’immagine motoria
Questo studio ci permette di riflettere sulla plasticità del nostro sistema nervoso centrale a fronte dell’apprendimento, ma il nostro tema principale è comprendere i fenomeni plastici in seguito ad una lesione. 

Plasticità a distanza
Un dato particolarmente significativo della plasticità del cervello è che questa viene innescata anche quando la lesione è a distanza e che coinvolge quindi una parte del corpo, come nel caso dell’amputazione. 

In un famoso studio di Micheal Merzenich professore e neuroscienziato della University of california dal titolo: Topographic reorganization of somatosensory cortical areas 3b and 1 in adult monkeys following restricted deafferentation
Dimostra che le aree corticali delle dita della mano della scimmia, una volta sezionato il nervo mediano, subivano delle modificazioni plastiche e non ricevendo più informazioni dal territorio innervato dal nervo, venivano occupate dall’espansione delle regioni cutanee circostanti a quelle denervate. 
Per chi è appassionato come me di neuroscienze suggerisco questa breve lezione del Prof. Merzenich riguardante la plasticità del cervello.



Questo fenomeno straordinario osservato da Merzenich è stato poi ripreso anche da Vilayanur S. Ramachandran,  neuroscienziato indiano, famoso per la sua “mirror box”. 
Ramachandran si accorse che in un caso di amputazione della mano, le aree corticali che non ricevevano più informazioni dalla mano, venivano “invase” dalle aree adiacenti, in questo caso del volto e per giunta sfiorando alcuni tratti del volto del paziente , questo riferiva di percepire il contatto sulle dita della mano “fantasma”. 

Questi dati sono molto interessanti per comprendere la plasticità del sistema nervoso centrale, ma si riferiscono ai cambiamenti che avvengono a distanza, ovvero quando una parte del corpo è coinvolta dalla lesione. 

Plasticità diretta
Recenti studi hanno dimostrato che anche in seguito ad una lesione corticale, parte della mappa somatosensoriale coinvolta nella lesione è letteralmente “riemersa” nella corteccia motoria circostante rimasta intatta. 
Per comprendere meglio il concetto di mappa somatosensoriale, ti consiglio questo articolo su come il corpo è rappresentato nel cervello . 
Per non ripetermi in questo articolo riassumo semplicemente che in alcune regioni del nostro cervello, sono presenti delle aree che rappresentano il nostro “corpo in azione” ; una sorta di mappa. 

In questo altro studio Rudolf Nudo ha rilevato invece che in assenza di un training specifico non avveniva una riemergenza di aree corticali, per questo condusse un ulteriore ricerca pubblicata su Science dove le scimmie studiate furono addestrate e stavolta le rappresentazioni della mano danneggiate si erano espanse fino ad occupare le zone adiacenti di gomito e spalla. 

Questo è un dato fondamentale per dare ancora più valore al nostro lavoro di riabilitazione dove, costruendo al meglio gli esercizi ed in generale le esperienze riabilitative, abbiamo l’opportunità di modellare l’organizzazione cerebrale del paziente che ha subito un ictus e quindi una lesione cerebrale. 
Il fatto che ci sia una espansione delle aree corticali e che altre le lascino lo spazio utile per la loro espansione in base all’esperienza, è un argomento molto importante anche per capire come evitare alcuni processi plastici maladattivi in seguito ad un ictus. 

Plasticità Cross-Modale 
Questo è il caso della plasticità cross-modale, significa che quando un soggetto è privato di un canale sensoriale come i non vedenti o i non udenti, vede espandere le abilità degli altri canali sensoriali. Sappiamo che i ciechi hanno abilità tattili fuori dal normale. 
Molti scienziati hanno studiato questo fenomeno ed alcuni di loro hanno addirittura smascherato una via cortico-corticale (parieto-occipitale), in grado di trasferire le informazioni corporee (somatosensoriali) alla corteccia visiva. 

Maurice Ptito professore di Visual Neuroscience all’università di Montreal, nel suo studio del 2005 
CROSS-MODAL PLASTICITY IN EARLY BLINDNESS  ha osservato come nella corteccia associativa, dove avvengono le associazioni tra diverse modalità informative, in seguito ad una precoce cecità accadeva una vera e propria invasione delle aree sensitive a discapito di quelle visive rimaste prive di stimoli a causa della cecità. 
Nel dettaglio è stato il caso dell’area 7a destinata all’elaborazione delle informazioni tattili che ha occupato l’area circostanze 7b destinata alla informazioni visive. 
L’autore si è inoltre accorto che i soggetti ciechi sottoposti a compiti tattili avevano una attivazione della corteccia visiva.

Ovviamente qui la natura ha messo in atto una plasticità favorevole al soggetto che si trova privato del canale sensoriale della vista. Ma proviamo a pensare nel caso del paziente emiplegico dove avviene il contrario, dove le informazioni visive prendono il sopravvento su quelle somatosensoriali, il paziente emiplegico spesso ha una cecità somestesica. Ce ne rendiamo conto durante il suo cammino dove volge sempre lo sguardo verso il basso per guardare i piedi e come sia difficile fargli chiudere gli occhi durante gli esercizi. 

Questo infatti è proprio uno dei motivi per i quali buona parte degli esercizi di riabilitazione neurocognitiva che facciamo sono ad occhi chiusi. Perché vogliamo privilegiare le informazioni somestesiche e farle resistere all’invasione territoriale di quelle visive che mano a mano per via della plasticità cross-modale possono occupare le aree corticali che invece noi vogliamo recuperare con gli esercizi. 


Chiaramente questi cambiamenti plastici del nostro sistema nervoso centrale che abbiamo descritto fino adesso sono macroscopici, ovvero abbiamo parlato di aree e regioni cerebrali che si riorganizzano. 
Ovviamente la plasticità ha origini a livello cellulare, nel nostro caso a carico dei neuroni e dei loro componenti fondamentali come sinapsi e dendriti che sono le parti attraverso le quali i neuroni si collegano tra di loro e creano una fitta matrice neurale.

Neuroplasticità 
In seguito ad una lesione sia centrale che periferica, alcuni neuroni degenerano alterando quindi la fitta maglia di comunicazione nervosa. 
Conseguentemente a questa privazione ovviamente ci sarà una riduzione della funzionalità del nostro organismo, sia in termini motori, sia in termini percettivi ed anche in termini cognitivi. 
A questo punto l’organismo mette in atto i suoi processi plastici per far fronte alla lesione cercando di rigenerare quante più connessioni possibili per puntare all’equilibrio. 
Tuttavia le connessioni ed i neuroni che sono stati danneggiati avevano una conformazione ed un ruolo creatosi e modellatosi grazie alle esperienze passate. 
Nelle fasi successive alla lesione, la creazione di nuovi collegamenti (sinaptogenesi) e di nuovi neuroni ( neurogenesi) sarà regolata ancora una volta dall’esperienza in grado di offrire un recupero funzionale, ma anche dalla contiguità delle strutture nervose, dove non sempre la vicinanza è sinonimo di efficacia funzionale. Torneremo sicuramente su questo aspetto con un altro articolo, perchè necessita di un approfondimento in quanto rappresenta uno degli aspetti neuropatologici più significativi per la comparsa della spasticità.  
In questo articolo riassumerò solo sommariamente il processo, con l’intento di far comprendere che la plasticità è presente anche a livello neuronale e che anche in questo caso la qualità della riorganizzazione dipende dalle esperienze che il soggetto si troverà a vivere in seguito alla lesione, pertanto la plasticità potrebbe rivelarsi un vantaggio ma anche uno svantaggio

Ad un livello ancora più microscopico, all’interno dello spazio sinaptico, dove convergono diverse fibre nervose avvengono delle modifiche plastiche. 
Come sappiamo le fibre nervose per poter veicolare i propri segnali rispondono all’attivazione di determinati neurotrasmettitori. Prenderò l’esempio dello spazio sinaptico delle fibre midollari che partecipano al riflesso di stiramento del muscolo, quello che in seguito ad un ictus conosciamo comunemente come ipertono, dove il muscolo appare rigido per intenderci. 

Infatti il riflesso allo stiramento che in salute è presente e ci offre un vantaggio motorio regolando per via riflessa la nostre contrazioni muscolari, in seguito ad una lesione cerebrale diviene abnorme, in quanto i neuroni rimasti integri aumentano eccitabilità, diminuendo la soglia della loro attivazione. 
Per questo anche ad un minimo stiramento del muscolo compare una contrazione riflessa opposta. 
Il dato da considerare è che nello stesso spazio sinaptico dove viene ricevuto il segnale del grado di stiramento del muscolo e dove di conseguenza parte il segnale di contrazione dello stesso muscolo, partecipa anche una fibra nervosa discendente deputata al controllo cerebrale di tale meccanismo, modulandolo in base alla funzione, al momento ed alla necessità. Queste tre fibre si contendono il controllo dello stesso spazio sinaptico ciascuno attraverso il proprio bagaglio di neurotrasmettitori presenti. Purtroppo in seguito alla lesione cerebrale le fibre discendenti, quelle che rispondono al controllo cerebrale, non sono momentaneamente in grado di poter operare la loro funzione di controllo con il conseguente aumento del controllo da parte delle fibre midollari sul movimento attraverso la loro azione riflessa di contrazione abnorme del muscolo. 

Un aspetto che spesso non viene menzionato all’interno di questo arco riflesso, è la presenza di una ulteriore fibra midollare che in seguito al segnale di stiramento si dirige verso il muscolo opposto, che possiamo definire antagonista, inibendolo per poter valorizzare ancora di più la contrazione del muscolo agonista. Pertanto per rendere più efficace la contrazione di un muscolo, l’organismo ha disposto anche l’inibizione del muscolo opposto che quindi appare spesso paralizzato. 

Prendiamo ad esempio le dita della mano del paziente emiplegico, fin tanto che è presente l’ipertono ai flessori delle dita sarà presente un segnale di inibizione degli estensori. 
È per questo che è possibile vedere la comparsa dei primi movimenti delle dita in estensione solo quando l’ipertono va risolvendosi. 


Per questo fin tanto che gli esercizi proposti al paziente emiplegico non ci sarà attenzione e controllo sull’ipertono sarà difficile che compaiano movimenti. 
 Il lettore mi perdonerà per un mio ritorno ad una spiegazione più figurativa e semplificativa di tale processo con la promessa di ulteriori approfondimenti più tecnici. Per spiegare questa lotta competitiva all’interno dello spazio sinaptico, faccio spesso questo esempio: 

“È come un gruppo di 4 fratelli che condividono lo stesso appartamento, nel momento che uno di loro ( la fibra discendente), si trasferisce momentaneamente in un altro appartamento, gli altri 3 cominciano ad occupare i suoi spazi: i suoi cassetti, i suoi scaffali e la sua camera perchè rimasti liberi. Tanto più il paziente è stimolato ad attivare il movimento con la comparsa di ipertono, tanto più le fibre midollari integre occuperanno gli spazi lasciati liberi dal controllo discendente e tanto più questa dinamica si protrae nel tempo tanto più difficile sarà per la fibra discendente ricoprire il proprio spazio ed il proprio ruolo nel movimento”. 

Questo è uno dei motivi per i quali quando vengono eseguiti esercizi neurocognitivi e il paziente deve percepire il movimento ed il proprio corpo, osserviamo una riduzione dell’ipertono, perchè in quel momento stiamo chiamando in causa il controllo discendente e lo stiamo facendo partecipare alla gestione del movimento. Il nostro ruolo è quello di guidare questo fenomeno plastico affinché le fibre midollari non invadano lo spazio dedicato alla fibre discendenti e affinché il paziente possa subire delle modificazioni plastiche di tipo funzionale e vantaggioso. 

Abbiamo visto pertanto che esiste la plasticità del sistema nervoso centrale e soprattutto che questa plasticità deve essere guidata dall’esperienza, e la riabilitazione è uno dei veicoli più importanti per guidare l’esperienza del paziente, non solo intesa come esecuzione di esercizi, ma anche come educazione del malato e dei familiari ai giusti comportamenti utili a guidare al meglio la plasticità. 
Infatti in termini di tempo il paziente è il soggetto che è a maggior contatto con se stesso, in seguito ci sono i familiari e poi il fisioterapista. 

Abbiamo inoltre definito alcuni processi neuroplastici, come quelli corticali, dove abbiamo assistito a vere e proprie riorganizzazioni di aree cerebrali e come quelli sinaptici, dove i neuroni in seguito alla lesione ricorrono ad una riorganizzazione delle proprie connessioni attraverso la sinaptogenesi. 

Adesso è il momento di introdurre un argomento molto importante all’interno del tema della neuroplasticità che è la neurogenesi e che risponde alla domanda di sempre: 
“ i neuroni rinascono?” 
Qui ci troviamo di fronte ad un malinteso. Le cellule del nostro corpo, che siano della pelle o della cartilagine o di un osso, non rinascono, una volta che sono state danneggiate irrimediabilmente o hanno finito il loro ciclo vitale, non possono risorgere. 
Quando ci feriamo una mano e poi vediamo la ferita richiudersi e ripararsi, questo non è avvenuto perchè le cellule morte sono rinate, ma perchè nuove cellule sono accorse per la riparazione del danno. Tutti i tessuti del nostro corpo godono della proprietà plastica e sono soggetti a turn-over, ovvero le cellule che finiscono il loro ciclo vitale vengono sostituite con cellule neonate. 

Chiaramente più invecchiamo e più il turn-over a cui siamo sottoposti peggiora il proprio bilancio, per questo la nostra pelle da adulti e da anziani non è più elastica come quando eravamo giovani le nostre ossa sono più povere e deboli ed anche la nostra mente non è brillante come un tempo, perchè le nuove cellule sono sempre meno rispetto a quelle degenerate. 
Ma la plasticità è un processo che ci accompagna tutta la vita e soprattutto è un processo che coinvolge anche il nostro sistema nervoso centrale e periferico. Spesso pazienti e familiari quando chiedono ai professionisti se ci sarà recupero e quanto, questi vengono liquidati dicendo appunto che i neuroni non rinascono e che se ci sarà del recupero sarà possibile vederlo solo nei primi sei o dodici mesi, come se la plasticità avesse una data di scadenza. Riporto qui un passo di un libro di un ricercatore molto autorevole nel campo delle neuroscienze e più volte citato che è VS Ramachandran in un dei suoi libri 
L’uomo che credeva di essere morto 

“ Questa mancanza di plasticità, questa incapacità di rimodellarsi e plasmarsi, è stata spesso usata come pretesto per dire ai pazienti che avrebbero recuperato ben poca funzionalità dopo un ictus o una ferita traumatica alla testa. Le nostre osservazioni contraddicevano in pieno quel dogma, dimostrando per la prima volta che le mappe sensoriali fondamentali del cervello umano adulto possono cambiare per una estensione di parecchi centimetri” 

Fino a qualche anno fa non c’erano conoscenze a sufficienza per identificare la possibilità del parco neuroni di rinnovarsi, ma nelle ultime due decadi sempre più ricercatori identificano nel nostro cervello regioni all’interno delle quali è presente il fenomeno della neurogenesi. Ne ho parlato in questo articolo sulle cellule staminali, tuttavia si tratta di un argomento in continua evoluzione e fermento, per questo sarà necessario ancora una volta un ulteriore approfondimento sul tema. 

Spero di aver risposto alle domande che ci eravamo promessi all’inizio dell’articolo e rispondendo ancora alla domanda se i neuroni rinascono, alla luce delle nuove conoscenze, possiamo rispondere chiaramente: 

 “ No i neuroni non rinascono, ma sì, possono essere sostituiti con nuovi neuroni in base all’apprendimento” Qui trovi la nostra newsletter, dove ogni giorno circa 20 tra pazienti, familiari e professionisti si iscrivono per ricevere gratuitamente altri contenuti speciali sull'ischemia cerebrale ed il suo recupero. Il primo report sarà "10 cose che devi sapere sull'ictus"